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　　謝謝主持人，也謝謝我們社科院研究所給我這樣一個機會給大家來交流我們付費制度改革。剛才聽了兩位演講者的報告體會很深，談的問題使我感悟到鎮(zhèn)江走過的了是那么艱辛，同時又是那么正確。他們兩位剛才演講中間很多內容我等會都會跟大家做一個交代，世界是不同的，但最后是殊途同歸走到一個路上去。

　　我今天演講的主題是“預算管理型醫(yī)療”，因為在大家之堂，因此拿自己的作品到這里來隨便講話，我必須有一個比較好的名字，但這個名字，我們大家可以看是什么含義。醫(yī)改之路，改革之路，從職工醫(yī)療保障94年底開始啟動走向全民，在04年已經(jīng)完成了全民覆蓋，付費制度有項目付費走向了人頭付費，剛才大家都提到按人頭付費，服務有醫(yī)院往社區(qū)轉移，而服務模式有醫(yī)療向健康管理轉移。

　　新醫(yī)改我們著力點在服務模式變化，而不是前面幾個步驟。因為服務向社區(qū)轉移，我們在06年已經(jīng)大幅度的轉移了。不得不提一個經(jīng)典，需方，供方，保方形成一個支點，作為一個改革者來講，不講這三個問題去談其他問題，那就是沒有抓住主要矛盾。關鍵錢從什么地方來？誰來提供服務最合理？付費的方式怎么樣激勵這種績效，這種公平，這一種成本下降，這是制度的關鍵。

　　我們醫(yī)療保障體系這條道路已經(jīng)走了很明確不要想回頭，什么有公立醫(yī)院，供方來解決問題等這些問題都不要研究了，保障制度搞好了群眾公益性得到體現(xiàn)了，系統(tǒng)公益性得到體現(xiàn)了，群眾得到福利得到保障就對了。醫(yī)院收入主要來源于醫(yī)療收入，這些永遠不會變化，不要指望財政能夠養(yǎng)活醫(yī)院，財政養(yǎng)活醫(yī)院也是收支兩條線，先把收入交出去，在作為預算撥出來，這一點不會變化。而我們參保越來越多成為一個主題，醫(yī)院的收入主要來源于醫(yī)保病人，如果說你承認是來源醫(yī)�；�金，但是你要承認來源醫(yī)保病人，為什么？最新數(shù)據(jù)表明，中國參保人群是13億以上了，如果北京某個大院里說，我醫(yī)保病人費用還在30%以下，你沒有站在全國人民的角度看問題，因為你所有的病人都是參�；颊�。

　　付費改革過程，我們走過了按項目付費到均次付費，總額控制，彈性結算到總額預算，按人頭付費這么一條道路。世界上幾乎所有付費方式在鎮(zhèn)江這個大地上都已經(jīng)實踐過，同時我們也栽跟頭，吃過苦，我們很希望后來者不要重蹈覆轍。經(jīng)濟行為準則是對人們有利，對自己有利拼命干，對人民有利，自己不利偷工減料干，對人民不利，自己有利偷偷摸摸干，對人民不利，對自己不利打死我也不。還有誰出錢誰受益，凡是花別人的錢給自己干活，或者給人家干活成本都是高的，給人家干活效率也是低的，給自己干活效率也是高的。所以，你把幾個利益主題放進去衡量一下，就會發(fā)現(xiàn)一個問題，那就是第三方付費的機制下，需方，供方，私立醫(yī)院，公立醫(yī)院都有醫(yī)療費用上升動力，沒有什么好的比較，公費醫(yī)療制度下公立醫(yī)療機構提供服務最為嚴重。很多國家搞高福利，同樣道理跟公立醫(yī)療沒有什么區(qū)別，這是第三方付費。

　　我們再回顧一下所有付費，項目付費費用跟著醫(yī)生筆頭走，定額付費，費用跟著人次走，病種付費，費用跟著人次走，總額控制，費用跟著指標走，人頭付費，費用跟著病人走，跟著真正的需求，真正的病人，而不是人次。項目付費可以是醫(yī)療服務好，但是費用控制差，總額控制，費用控制很好，但是醫(yī)療服務會很差。付費方式發(fā)展趨勢總的預算下混合式付費方式，這是總趨勢，總的預算下付費方式。最好的方式是總的預算下的按人頭點數(shù)法付費，這個問題剛才Kenneth教授給我們一個答案也是如此，有一個總預算按人頭付費，這個改革是公立醫(yī)療系統(tǒng)產生效率，這一點毋庸置疑，美國世界證明這一點。

　　患者就醫(yī)模式是這樣，西方找A醫(yī)生，A醫(yī)生幫你找B醫(yī)生，C醫(yī)生，D醫(yī)生，中國醫(yī)生找趙醫(yī)生，趙醫(yī)生推回來找張醫(yī)生，找李醫(yī)生，找王醫(yī)生，這種辦法難上加難。參保人數(shù)決定總的看病人的基數(shù)，然后有一個發(fā)發(fā)率，就診率，就診人數(shù)，產生一個復診率，門診人次，住院率，產生住院人數(shù)，這是一個邏輯關系。這里面有兩個紅顏色標出來，所以人頭是患者用雙腳投票結果，而一身是手投票的結果。為什么用發(fā)病率，用人頭來做看病有問題，病人的流動問題，所以我這談是就診人頭，而不是固定的人頭。

　　我們做了兩級預算，一級預算就是總蛋糕，怎么辦？籌資機構發(fā)動這個預算，三方談判，財政、衛(wèi)生、人事，政府批準。這個預算做完之后，二級預算誰來做？這個預算是干什么？醫(yī)院里如何分蛋糕，結算機構有啟動，三個部門談判，政府批準�？傤~預算收入能決定多少就能決定支出多少，所以鎮(zhèn)江現(xiàn)在一直是統(tǒng)籌基金是零，是先收先富制，是總額預算提出來之后，醫(yī)院預算指標就是就診人頭，門診人頭人次比，門診人次，每百就診人頭住院人數(shù)，住院人次，門診均次費用等等，這一套指標是有用的。

　　我們醫(yī)院結算，就診人頭增加了費用就能增加了，如果人頭人次超過了，定額就會低，均次費用超過了，定額就會低，藥品比超標了再降低，我們還是單病種付費。弄了90多個病種，可以看這是什么病，做什么手術，做出來是什么，好嗎？就給錢，沒有二次付費，如果那個病種來做單品種付費會出現(xiàn)很多東西。高額費用單獨付費機制，這叫分擔，管理性醫(yī)療有五個標準，一是定制，二是患者自由的，三是供方要自主，費用風險是要分擔，這是醫(yī)院和醫(yī)保要分擔這種風險，所以高額費用要單獨付費，人頭人次比超標部分人次拒付，來源于內部醫(yī)生的手而不來源于市場，所以要拒付，區(qū)域工作量要有一個總控，沒有重大疾病流行，一個地方增加15%，增加25%報表都是笑話，除非內部轉移，醫(yī)院病歷下降5%，社區(qū)增加25%這是對的，如果同步增長25%，那個地方就需要問，你醫(yī)療體系是不是把那么的健康搞好了嗎？是搞反了。

　　社區(qū)衛(wèi)生服務機構預算，就診人頭跟醫(yī)療費用定額，慢性病檔案建立人群，費用定額，住院人數(shù)，費用定額，就診人頭人次比，重點在慢性病管理。慢性病管理，參保人員建檔期間如果用藥量低于規(guī)定藥量50%，不按慢性病股匪，按普通就診人付費，超過50%到70%給70%，超過70%給全部。為什么要70呢？因為要留30到大醫(yī)院去復診，檢查，去調整治療方案，再回到社區(qū)，不然醫(yī)療質量安全就會有問題。

　　社區(qū)結算就診人頭多了，費用就多了，定點人頭多了，費用就多了。我們在居民參保的時候可以選擇進行變動，定額含藥品費用與基本醫(yī)療費用，基本醫(yī)療費用跟藥品費用都是打包支付，慢性病管理好，費用多，健康簽約人頭，簽約后會增加標準費用，也就是說在醫(yī)療費用資費里面有健康管理費用，是建保而不是醫(yī)保。雙臨床路徑管理，雙病種管理。

　　考核獎懲，軍此費用指標和藥品比例指標按季度考核，超標扣減。門診處方和住院病歷按月審核，違規(guī)費用，同比扣減，按季度和年度考核，按結果分配。我們提的預算管理型醫(yī)療，工作量、均次費用，藥占比，費用總額。我們行業(yè)監(jiān)管是區(qū)域規(guī)劃、要素準入和績效管理，看上去是兩個問題，其實是一個問題，我們現(xiàn)在在談醫(yī)院管理，醫(yī)院分配管理我們提出績效管理，分配制度，調動積極性。今年在嘗試一種方式，這些全部都結合起來。

　　付費機制可以起到以下作用，陳司長剛才已經(jīng)講到，控制醫(yī)療費用增幅，改善醫(yī)療服務質量，降低醫(yī)療服務成本，這一定要先推成本降低才能推費用降低，不然質量有問題。優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，用付費制度可以推動，引導服務模式轉變，健康管理也可以納入到付費方式。預算管理可以構建這么一種體系，是高效可及的上下聯(lián)動，分工協(xié)作、急慢分治，醫(yī)防結合區(qū)域健康服務體系，實現(xiàn)保障健康的目標，我們都是為了健康目標而不是公立醫(yī)院，也不是為了看病，是為了保障健康這個目標，有這么一個完整預算管理型醫(yī)療，才能推動這個體系形成，才能完善我們這個目標。